Приложение № 3 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате компенсации неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами. Утвержден приказом Минтруда России. социальной защиты населения Российской Федерации от 13 апреля 2016 г. № 166н (в редакции приказа Минтруда России от 9 января 2017 г. № 654н).
____________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление о прерывании ухода за нетрудоспособными гражданами неработающими компетентными лицами.
Я, ____________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество инвалида (при наличии)) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ______________ ________________________, проживающий на территории Российской Федерации: адрес места жительства * _____________________________________________________, ______________________________________ ____________________________________, адрес места жительства ** _____________________________________________________, ______________________________ ____________________________________________, адрес фактического проживания *** _____________________________________________________, ____________________ ______________________________________________________, telephone number ______________________
| Имя в удостоверении личности. | |
| Серия, номер | Дата выпуска |
| Кому выдано | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Дата истечения срока действия документа |
2. 代表（能力がない人の法定代理人（法的能力が限られています）） _______________________________________________________________________ 、実際の居住地の住所*** __________________________________________________________________________________________________、電話番号______________________
| ID ドキュメントの名前 | |
| Серия, номер | Дата выпуска |
| Кому выдано |
| 代表者の権限を確認する文書の名前 | ||
| Серия, номер | Дата выпуска | |
| Кому выдано | ||
| 有効期限 | ||
3. σαςενημερώνω死τιηφρονταμαμοer________________________________________________________________________________________________ ρτιμελούςατόμουπουπαρέχειφροντίδα）
4. пожалуйста（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками（отметьте галочками） отправку уведомления, подтверждающего событие и дату российской федерации настоящего и будущего ナーシ___________________________________________________________________________（Διεύθυνσηηλεκτρονικούταχerδρομείουπολίτη（εκπροσώπουτου）β）| __ | ναενημερώνετεγιατηνπρόοδοτηςπαροχήςτηςκρατなんだτετραγωνίδιο）。
5. подтвердить точность информации, представленной в данном заявлении。
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия) |
_____________________ *Указывается полный адрес места жительства представителя. **Заполняется, если место жительства дилера подтверждено регистрацией. Полный адрес места жительства представителя — если он отсутствует, ставится прочерк. *** Дополняется, если фактический адрес проживания представителя не соответствует месту жительства или прописки, или если у представителя нет подтвержденного регистрацией места жительства и прописки. < pan> Дата заполнения заявления.